本报讯 医学已确诊、保险却拒赔，民众遭遇“投保易、理赔难”时，如何维权？近日，普陀法院审结一起人身保险合同纠纷案，为身陷“医学诊断与保险条款不符”困局、无法获得合理赔付的投保人撑起一把司法“保护伞”。

较早前，市民白女士向某保险公司投保了一份个人人身保险，合同明确约定，若白女士因意外伤害或其他原因患上合同所列疾病，保险公司将给付保险金，并豁免疾病确诊后各期保费。

2024年，白女士因身体不适入院治疗，经医院检查，其肾小球滤过率等指标异常，被确诊为慢性肾衰竭急性加重等病症。就在她依约向保险公司提出理赔时，对方却以“未达合同约定疾病标准”为由拒绝赔付。

保险公司认为，合同对“慢性肾功能损害—肾功能衰竭期”有明确界定，要求同时满足3项标准：肾小球滤过率（GFR）<25%、血肌酐（Scr）>5mg/dl或>442umol/L、症状持续180天。白女士的诊断报告虽满足肾小球滤过率标准，却未达到另外两项标准，因此不符合赔付条件。

双方各执一词，陷入僵局。多次争辩无果后，白女士诉至法院，请求判令保险公司履行合同义务。

承办法官审理发现，国家卫健委等部门发布的《关于印发县域慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗技术方案的通知》《成人慢性肾脏病食养指南（2024版）》中，对慢性肾脏病的定义和诊断标准有明确规定，而保险公司自行设定的“慢性肾功能损害—肾功能衰竭期”标准，明显高于通行医学诊断标准，属于加重投保人、被保险人责任的格式条款。

根据相关法律规定，法院认定该保险公司自行设定的疾病赔付标准违反通行医学规范，相关格式条款无效，判令保险公司向白女士支付保险金，并豁免后续各期保费。

“很多人选择购买人身保险抵御健康风险，但不少投保人在签订合同时，往往因保险条款繁杂、专业术语晦涩而忽略了隐藏的理赔风险。”承办法官提醒广大民众，一旦遭遇不合理拒赔，应通过向监管部门投诉、向法院提起诉讼等方式维护自身合法权益。